La lluita contra la violència obstètrica és una de les reivindicacions feministes que més força ha guanyat els darrers anys. Les dones que pareixen avui no accepten dinàmiques irrespectuoses que passaven desapercebudes fa una o dues generacions.
Nombrosos informes ho avalen, per exemple un estudi científic de 2020 apunta que el 38,3% de les dones s’ha sentit víctima de violència obstètrica a Espanya i fins a un 83,4% –més de 8 de cada 10!– afirma que no va donar el seu consentiment a alguna de les intervencions que va viure en donar a llum. Tot i això, part de l’estament mèdic rebutja l’existència d’aquest fenòmen. Una de les veus més valentes i que més consens genera sobre aquest camp és la de la doctora Elisa Llurba, directora del Servei de Ginecologia i Obstetrícia de l’Hospital Sant Pau. Des de dins la professió reconeix que hi ha mancances i treballa per canviar rutines i percepcions dels parts.
Com és parir avui a Barcelona? Què ha canviat?
Les dones estan molt més informades. Tenen capacitat i coneixement per preguntar-se com volen el seu part i això és molt positiu. Malauradament aquesta informació és difícil de compartir amb els professionals i, a més, en un servei públic quasi mai atén l’embaràs i el part la mateixa persona. Ens hem de posar tots a la mateixa pàgina i estem en un moment bo per fer-ho.
L’instrument habitual per traslladar aquesta informació són els plans de part, una mena de document previ de preferències. Però del paper a la sala de part, les circumstàncies es poden haver girat com un mitjó. Serveix, realment?
Sí que és útil, i hem de formar els professionals perquè ho vegin així. Va sorgir fa més d’una dècada des de l’àmbit de les llevadores. Ara a Sant Pau som súper estrictes: a tota senyora que entra per la porta li hem de preguntar activament pel seu pla de part i ha de quedar recollit a la història clínica.
No és un brindis al sol? Tothom vol un part ideal: fàcil, no dolorós, curt, el mínim instrumentalitzat… La polèmica està en l’abordatge dels parts imperfectes.
Hi ha moltes coses que es poden fer sí o sí. Per exemple el clampatge tardà del cordó umbilical, un ambient amb menys llum o amb música…
Sovint són detalls molt mínims. Pot sonar la teva cançó preferida mentre pateixes igualment violència obstètrica.
Bé, potser són detalls, però és important per la dona que es compleixin. I allò que no es pugui complir del pla de part, s’ha de comentar amb ella: “Mira, tu tenies això previst, però tenim aquestes circumstàncies, què et sembla si fem això altre”. Només amb això, la família sent que pren decisions de forma compartida i no “perquè jo ho dic” o perquè “aquí ho fem així”.
La violència obstètrica està estudiada, demostrada i ha anat a tribunals i tot. Com pot ser que molts metges encara neguin l’evidència científica?
Hi ha una dificultat entre els professionals de reconèixer el terme violència obstètrica. A ningú li agrada sentir que pot estar exercint violència i menys quan en principi es dedica a ajudar la gent. No és un terme que ajudi a comunicar-nos. Ens violenta i no ens hi sentim identificats.
La paraula escollida li fa més mal que bé, a aquesta realitat?
Podríem debatre-ho moltes hores. A mi al principi em sobtava i així ho vaig dir en diversos col·loquis. Després quan ho estudies i et formes, entens el terme i la importància de mantenir-lo. Malgrat que no, no ens hi reconeixem. Els professionals estem al mateix vaixell que les dones: una cultura patriarcal que genera un biaix de gènere en tots els àmbits. També en la medicina. Som fruit d’aquesta societat i som alhora víctimes d’una forma de treballar que ens dificulta la comunicació amb les dones. La violència obstètrica no l’exercim només els obstetres, però la responsabilitat primera recau sobre nosaltres. Jo també m’he sentit víctima de violència exercida sobre les meves pacients per no poder donar-los el servei que voldria.
Què no pot fer per les seves pacients?
Cal destinar més recursos econòmics als naixements. Es tendeixen a equiparar als processos quirúrgics i no és el mateix. Per exemple quan es valora si calen un o dos anestesiòlegs: però si només fas 3 parts! Sí, clar, però qualitativament un part necessita una aproximació més sensible que una operació! També necessitem espais que facilitin el procés de part, no una habitació tancada en un soterrani amb llum artificial. I cal una ràtio d’una llevadora, un part. Però com que un dia hi ha 10 parts i l’endemà 2, no tindrem 8 llevadores allà assegudes…
O sí.
O sí, val. Però són coses a considerar i que porten a que el dia que hi ha 10 parts, la nostra capacitat d’atenció i resposta no sigui la mateixa. Les polítiques sanitàries han de blindar els naixements i facilitar que tant professionals com dones tinguem un entorn adequat per complir amb les expectatives personals i les condicions que assenyala l’evidència científica. Com han fet Anglaterra o els països nòrdics, que fa mil anys que tenen banyeres a tots els paritoris o cases de parts independents de les àrees hospitalàries.
Hi ha una part de praxis dins del terme violència obstètrica que són omissions: manca de seguiment, insensibilitat, absència de dades… Ajudaria tenir un altre nom per a això?
Gràcies a que es digui violència es crea un debat social i estem fent aquesta entrevista. Si es digués poca empatia obstètrica segurament interessaria molt menys. El terme vehicula un moviment i fa que s’estiguin prenent accions. Per exemple hem creat un grup de treball específic a la Societat Catalana d’Obstetrícia i Ginecologia, amb més de 30 membres de diferents àmbits. Va costar, eh! Però no podem amagar el cap sota l’ala perquè el terme no ens agradi. A vegades tinc dones aquí assegudes demanant-me explicacions del seu part i clar que no m’agrada, però és l’única manera que tinc de saber què està passant i que necessiten.
Fins ara moltes afectades, sinó la majoria, no han denunciat ni presentat queixa formal per manca d’energia o de confiança. El debat públic ha fet augmentar les reclamacions?
No hi ha un repunt. I almenys a Sant Pau ens estan disminuint les queixes. Hem fet formació i hem millorat l’atenció amb els pocs recursos que tenim. D’altra banda, moltes dones ni ho saben, que han passat per una situació de manca de respecte. O fins i tot que se li han aplicat pràctiques obsoletes. Se senten malament i no saben per què.
Si una dona sospita que ha patit violència obstètrica, què ha de fer?
Hauria de parlar-ho amb la llevadora del seu ambulatori. I si es detecta algun fet qüestionable, fer una queixa per escrit perquè així ens obliga als professionals a avaluar què ha passat i plantejar-nos millores. I obre la possibilitat de demanar disculpes. Es passa malament, però així les dues parts podem explicar-nos. A vegades als col·loquis sobre violència obstètrica trobo dones molt enfadades, que tenen la seva veritat i ningú els ha explicat l’altra perspectiva. Si et donen una explicació, potser almenys pots entendre per què aquella persona va fer allò així. Sinó m’he trobat dones que creuen que un professional els hi va fer mal expressament! Això és molt més dolós i la ràbia és molt superior. Parlar-ne ajuda a sanar la ferida.
Algunes situacions desagradables en parts poden ser subjectives, però d’altres no. Pot posar exemples de praxis que s’han de considerar indiscutiblement violència obstètrica?
Fer un tacte vaginal o trencar la bossa de líquid amniòtic sense demanar permís. O la maniobra de Kristeller, que consisteix en pressionar el fons de l’úter i avui està contraindicada, és molt dolorosa i no s’hauria de fer. No deixar que la dona estigui acompanyada, separar-la del fill sense justificació, haver de fer una anestèsia general per no haver estat curós amb l’analgèsia. Donar-li llet de fórmula al nadó sense el consentiment de la mare.
El postpart és una mancança estructural en la salut materna: poca sensibilitat, poc suport, poca ciència. Com hauria de ser el seguiment?
A través de les llevadores de l’Atenció Primària, si no hi ha cap problema important. Normalment s’organitzen grups de mares i en cas necessari es fa seguiment domiciliari. Així s’està fent en alguns llocs, però els recursos són molt limitats.
Hi ha coordinació amb altres professionals com psicòlegs o fisioterapeutes del sòl pelvià? Sovint ni tan sols entra per la Seguretat Social, un bon tractament per resoldre seqüeles.
Torna a ser un problema de recursos. A tots els ASSIR hi ha un psicòleg, ara bé, quan et dona hora? Per exemple al CAP Guinardó tenim una psicòloga 6 hores a la setmana! Dona pel que dona… Si el proper Pla Estratègic de Salut incrementa la dotació en salut mental, que ho faci també a l’àmbit perinatal. És gravíssim que una de cada 10 dones tingui una depressió postpart, és una de les primeres causes de mortalitat materna avui. Pel que fa a la rehabilitació de sòl pelvià, tots els centres en tenen pels casos més greus. Pels menys greus… es fan tallers als grups de mares per aprendre a fer exercicis hipopresius, però no és individualitzat. Si passa un temps i la dona nota que no millora, ens la deriven.
Les primeres setmanes de maternitat ja són prou esgotadores com per sumar-hi tràmits, esperes i derivacions. Per això moltíssimes mares opten per la via privada, on l’oferta d’especialistes és molt superior i sobretot molt més àgil. I això, evidentment, discrimina les classes baixes. El postpart és regressiu, avui a Catalunya.
Totalment d’acord. Hi ha un biaix de gènere i de classe social.
També sorprèn l’asimetria en la innovació a les diferents branques de la medicina. A cirurgia es fan salts de gegant cada any: operacions robotitzades a distància, extraccions de tumor a través de l’ull… En canvi per mesurar quant ha dilatat el coll de l’úter seguim fent tactes vaginals amb els dits, per les contraccions només hi ha paracetamol…
Totalment d’acord. L’embarassada és el que s’anomena una població orfe, un segment que arreu del món rep poca inversió en recerca tecnològica i farmacològica. Ho hem vist en les vacunes contra la Covid, que no hi havia assajos clínics en gestants. Durant l’embaràs fem ecografies, doplers i tenim tot de tècniques per observar el benestar fetal. Però ah, arriba el part… i au, juguin! A veure què passa! Tenim poques eines. S’han provat ecografies per evitar els tactes però de moment cap nova tecnologia s’ha incorporat a la pràctica clínica, per poca utilitat o per massa complicada. Segurament també fem violència obstètrica no innovant més.
Parim força més grans, d’edat. Això què canvia, en termes de violència obstètrica?
Canvia la perspectiva de la família. Una dona que té el primer embaràs als 38 anys probablement no en tindrà cap altre o com a molt un segon i prou. Això converteix aquell embaràs en l’acte més important de la seva vida. La pressió sobre ella i el seu fill augmenta. I de retruc, les expectatives. A més amb l’augment d’edat hi ha més risc de complicacions, que poden portar a parts induïts, i això a febre, i la febre a fer patir al nadó… Es fa més difícil complir les expectatives prèvies. Però el debat no ha crescut per l’edat, sinó perquè la societat està més informada i vol compartir decisions. Ens passarà a totes les especialitats: ha començat amb l’obstetrícia però quan ens fem grans i ens haguem d’operar del maluc també demanarem explicacions al cirurgià.
Barcelona és una capital mèdica d’Europa. En comparació amb ciutats equivalents, com és parir a Barcelona avui?
No hi ha prou dades sobre les dones que reporten violència obstètrica a cada territori. I en alguns països hi ha recursos superiors perquè els parts siguin més respectats, però alhora índex de cesàries molt superiors. Les desigualtats entre països són molt multifactorials, és difícil comparar-los. Però parir a Suècia probablement és millor que a Barcelona, està clar. Hem d’agafar el millor d’aquests països avançats i conservar les millors característiques nostres. Barcelona és un dels llocs del món on és més segur parir i on hi ha més coneixement sobre salut maternofetal, amb centres d’investigació de referència mundial com Sant Joan de Déu. Potser ens manquen infraestructures a les sales de part, però la capacitat de resposta dels professionals és molt alta i homogènia. Estem al Top10 mundial, en això. Val la pena posar en valor que les xifres de mortalitat i morbilitat [complicacions] a Catalunya estan entre les més baixes del món.
L’atenció al nadó i a la dona és una falsa dicotomia.
La Generalitat fa una enquesta de satisfacció cada 3 anys que es diu Plaensa i pregunta a 400 dones catalanes sobre la seva gestació, part i postpart. Una pregunta clau per mi és si tornarien a parir al mateix lloc i surt una nota de 9,2. O sigui que el 92% de les dones repetirien! No significa que no hi hagi violència obstètrica, però s’hi acosta bastant. Tenim un petit marge de millora i això és el que estudia el grup de treball que hem creat: qui pateix violència obstètrica, on i per què. L’atenció a parts és 24h i 365 dies l’any i en un hospital com Sant Pau entre 500 i 600 professionals intervenen en algun punt d’un part. Hem de tenir capacitada i sensibilitzada molta gent!
Una resposta davant la violència obstètrica és decidir parir sense obstetres. I això pot significar parir a casa sense sanitaris professionals i/o lluny d’un hospital. Recentment un cas a Eivissa ha acabat amb la mort del recent nascut. És un problema de Salut Pública?
No ho és, avui. Però el meu primer motiu per afrontar la violència obstètrica és aquest. No hi pot haver una dona que no vingui a parir a l’hospital perquè jo em tanco en banda. Si una dona de forma informada decideix que vol parir a casa, té tot el meu respecte. Però cap dona ha de parir a casa per por a patir violència obstètrica!
Comparteix aquesta opció, però?
No ho comparteixo, però hi ha bones experiències a països com Holanda. No és tot blanc o negre. Jo penso que en un hospital, si hi ha complicacions, tens un equip capaç d’ajudar-te a tu i al teu fill. A casa això no està tan garantit. Si hi ha un professional sanitari però no té un quiròfan al costat, i el necessités, no podrà salvar aquell nadó. A Holanda tenen muntat un servei d’ambulància a la porta, un circuit molt definit… Així potser sí! Però aquí, tal com està el nostre sistema sanitari, un part a casa és més arriscat del que seria desitjable.
